O que o relatório médico precisa trazer

Grupo 1 · itens 1 a 3Identificação e diagnóstico

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   Dados do paciente e do médico. Nome completo do paciente, data, nome do médico, CRM, assinatura.
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   Diagnóstico com o código da CID. Inclui as condições associadas, cada uma com o seu código. Se o diagnóstico está fechado, ele aparece como diagnóstico, e não como hipótese. Se ainda está em investigação, o relatório diz isso, descreve o quadro atual e informa quando haverá reavaliação.
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   As dificuldades concretas da pessoa. O que ela não consegue fazer hoje, em casa, na escola e na comunicação. É isso que justifica cada terapia, mais do que a repetição dos critérios do diagnóstico. Se o profissional utilizar a CIF, pode indicá-la como complemento à CID. Não é exigência dos planos, mas é a linguagem da avaliação biopsicossocial usada no BPC e em outros direitos.

   Vago "Quadro leve, com fala funcional."

   Completo "Comunica-se por frases curtas, não sustenta diálogo, apresenta crises diante de mudança de rotina e depende de apoio para se alimentar."

Grupo 2 · itens 4 a 10A prescrição

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   Cada terapia, uma a uma. A profissão (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e outras) e, quando houver, o método ou a abordagem, com a razão clínica da escolha.

   Vago "Encaminho para fono, psicologia e TO."

   Completo "Prescrevo psicologia com abordagem em análise do comportamento aplicada (ABA), porque..."

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   Carga horária semanal em horas, por terapia. Não em número de sessões: a duração de uma sessão varia de uma clínica para outra, e o que o paciente precisa é do tempo de tratamento.

   Vago "Duas sessões semanais de fonoaudiologia."

   Completo "Fonoaudiologia, 2 horas semanais."

6. 6
   Atendimento individual ou em grupo. Se o paciente precisa de atendimento individual, o relatório diz isso.
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   Qualificação do profissional, quando ela for necessária ao tratamento: por exemplo, formação no método prescrito ou experiência com comunicação alternativa.
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   Local e deslocamento, quando houver razão clínica: por exemplo, se trajetos longos provocam crises ou se o atendimento precisa ocorrer em determinado ambiente.
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   Tipo de apoio. Atendente terapêutico é pedido de saúde, feito ao plano. Acompanhante na escola é pedido feito à escola. O relatório deixa claro de qual dos dois se trata.
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    Linguagem de prescrição. "Prescrevo" diz mais do que "sugiro", "recomendo" ou "encaminho para avaliação".

Grupo 3 · itens 11 a 15Duração, urgência e riscos

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    Duração do tratamento. Se é contínuo e sem previsão de alta, isso está escrito, junto com o prazo para reavaliação.
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    Possibilidade de ajuste. O relatório informa que a carga horária e as terapias podem mudar conforme a evolução, mediante novo relatório.
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    Urgência. Quando o início ou a continuidade do tratamento é urgente, o médico afirma isso expressamente e explica o motivo.
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    Riscos do atraso ou da interrupção. O que pode acontecer com o paciente se o tratamento não começar, for reduzido ou parar: por exemplo, perda de habilidades já adquiridas.
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    O que já foi tentado. Tratamentos anteriores e o resultado que tiveram, quando houver.

Atualização e quem assina

• A lei não fixa prazo de validade para o relatório. O diagnóstico permanece; a prescrição muda com o tempo. Em regra, vale renovar a cada ano, ou a cada seis meses para crianças pequenas, e sempre que a carga horária mudar.
• O relatório principal é o do médico que acompanha o paciente. Os relatórios dos terapeutas e da escola não o substituem, mas reforçam o pedido e ajudam o médico a descrever a evolução.
• Convém que um único relatório concentre todas as terapias e cargas horárias, para que os documentos não se contradigam.

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