Reembolso

Como pedir reembolso de terapias ao plano de saúde

Seis passos, na ordem em que acontecem.

Planserv e outros planos de autogestão pública não são regulados pela ANS. Os prazos e normas da ANS citados aqui não se aplicam a eles; consulte o regulamento do seu plano.

  1. Veja em qual situação você está

    Em regra, o plano reembolsa em três situações:

    • Seu contrato prevê livre escolha. O reembolso segue os limites e a tabela do contrato, e costuma ser parcial. Mesmo assim, o valor não pode ser menor do que a operadora pagaria a um prestador da própria rede pelo mesmo atendimento.
    • Não havia prestador credenciado disponível no seu município dentro do prazo máximo. Nesse caso a operadora deve garantir o atendimento e, se você pagou, reembolsar o valor integral.
    • Urgência ou emergência em que não foi possível usar a rede do plano.
    Ver fonte

    Fontes: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 566/2022; Instrução Normativa ANS nº 28/2022, Anexo I, Tema IX, item D.

    Achar e entender meu contratoSimular o reembolsoEntender a coparticipação

  2. Antes de pagar do bolso, peça um prestador por escrito

    Peça à operadora, por um canal que gere protocolo, a indicação de um prestador credenciado para a terapia prescrita. Anote a data e o número do protocolo. É esse pedido que faz o prazo começar a correr e que prova, depois, que a rede não atendeu.

    Use o modelo no fim desta página.

    Ver o modelo de pedido

  3. Calcule até quando a operadora tem de atender

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    A data que você informa fica só neste aparelho: nada é enviado nem guardado.

  4. Junte os documentos

    • Prescrição ou relatório médico com o diagnóstico, as terapias indicadas e a carga horária.
    • Nota fiscal ou recibo com o nome do paciente, o nome e o registro profissional de quem atendeu, CPF ou CNPJ, data e descrição de cada sessão.
    • Comprovante de pagamento (Pix, transferência ou cartão). Evite pagar em dinheiro: há operadoras que recusam recibo sem comprovante bancário.
    • O protocolo do pedido de prestador do passo 2, se o reembolso for por falta de rede.

    Cada operadora pode exigir itens a mais. A lista do seu plano está no aplicativo ou na área do beneficiário.

    Ver os documentos da minha operadoraVer o que o relatório precisa trazer

  5. Protocole e guarde o número

    Envie o pedido pelo aplicativo ou site da operadora. Guarde o número do protocolo e uma cópia de tudo o que enviou. Se a operadora pedir documento a mais, responda pelo mesmo canal e anote a data.

    Com a documentação completa entregue, a operadora tem até 30 dias para pagar o reembolso. Anote a data em que entregou o último documento: o prazo conta a partir dela.

    Ver fonte

    Fontes: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Instrução Normativa ANS nº 28/2022, Anexo I, Tema VIII, item F, e Tema IX, item E.

  6. Se atrasar ou vier negado

    1. Reclame na ouvidoria da operadora e anote o protocolo.
    2. Registre reclamação na ANS: telefone 0800 701 9656 ou gov.br/ans.
      Ligar 0800 701 9656Abrir gov.br/ans
    3. Você também pode usar o consumidor.gov.br e o Procon.
      Abrir consumidor.gov.br
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Modelos prontos

Pedido de indicação de prestador

Solicito a indicação de prestador credenciado, no município de [CIDADE], para o beneficiário [NOME], carteirinha nº [NÚMERO], para realizar [TERAPIA], conforme prescrição médica anexa, com [N] sessões por semana.

Peço que a resposta venha por escrito, com o nome e o contato do prestador e a data disponível para início.

Caso não haja prestador disponível dentro do prazo máximo de atendimento, solicito que a operadora informe como garantirá o atendimento.

[DATA] — [NOME DO TITULAR]

Pedido de reembolso

Solicito o reembolso das despesas com [TERAPIA] do beneficiário [NOME], carteirinha nº [NÚMERO], realizadas entre [DATA INICIAL] e [DATA FINAL], no valor total de R$ [VALOR].

Em [DATA], sob o protocolo nº [PROTOCOLO], pedi a indicação de prestador credenciado e [não recebi resposta / não havia prestador disponível no prazo].

Seguem anexos: prescrição médica, notas fiscais ou recibos e comprovantes de pagamento.

Dados para crédito: [BANCO, AGÊNCIA, CONTA, CPF DO TITULAR].

[DATA] — [NOME DO TITULAR]

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Este guia traz informação geral e não substitui a análise do seu caso por um profissional.